2024年6月10日上午9时40分许，位于昌吉高新区建材片区的新疆碧鸿建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。

事故发生后，高新区党工委、管委会高度重视，要求依法从快调查、严肃处理。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经高新区管委会批准，成立了由高新区安监局、建设管理局、组织部（人社局）、派出所、工会和建材片区等相关单位组成的新疆碧鸿建材有限公司“6·10”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）对事故进行调查，并邀请昌吉州纪委监委高新区纪工委监察组介入事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场核查、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下。

经调查认定，新疆碧鸿建材有限公司“6·10”一般机械伤害事故是一起因违章作业造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位情况

新疆碧鸿建材有限公司（以下简称“碧鸿建材”），成立于2020年6月19日，持有昌吉市市场监督管理局登记的合法营业执照，统一社会信用代码：91652301MA78T63E5X，注册资本：壹佰万元整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：长期，法定代表人：任行殿。注册地址：新疆昌吉回族自治州昌吉市建国西路和谐国际广场F座816室。

（二）事故单位相关人员情况

1.任行殿，男，群众，系碧鸿建材法定代表人。

2.任泳达，男，中共党员，系碧鸿建材总经理，为该公司主要负责人，全面负责该公司日常生产经营活动。

3.刘东，男，群众，系碧鸿建材1号生产线中控室操作工。

4.马新明，男，群众，系碧鸿建材辅助工。

（三）事故单位生产经营情况

碧鸿建材于2024年4月11日与昌吉市纯力建材有限公司签订《企业经营权承包协议》，自签订协议之日起昌吉市纯力建材有限公司将其所在昌吉高新区的商砼站整体承包给碧鸿建材经营。

（四）事故现场勘察情况

事故发生地点位于昌吉高新区锦绣路29号碧鸿建材1号生产线，事故发生时，辅助工马新明在搅拌楼北侧地坑上料斜皮带距底部约1.5米处（详见图1）清料作业，被开启转动的上料斜皮带卷入搅拌楼三层的进料仓（详见图2），事故现场设有视频监控设备。

图1 清料作业现场图片

图2 搅拌楼三层进料仓现场图片

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

1.事故前相关情况

2024年6月10日9时许，碧鸿建材一号生产线因暂时停机，辅助工马新明告知二号生产线总工陈庆海、一号生产线操作工刘东、操作工学徒马明要进入搅拌楼北侧斜皮带地坑进行清料作业，随后进入地坑站在斜皮带上进行清料作业。

2.事故发生时相关情况

6月10日9时40分许，辅助工马新明在斜皮带上清料，操作工刘东接到生产通知，前往一号生产线中控室，在未采取开机前安全条件确认的情况下将设备开启，将辅助工马新明卷入搅拌楼三层的进料仓，约2分钟后操作工刘东通过视频发现搅拌楼料仓出料口出料不正常，随即前往斜皮带地坑寻找清料作业的辅助工马新明，在斜皮带地坑找寻无果后，返回中控室停机，又前往搅拌楼三层进料仓观察口查看，发现辅助工马新明被卷入位于搅拌楼三层的进料仓内被砂石料掩埋，立即向公司负责人报告事故情况，公司总经理任泳达拨打119和120急救电话，等待救援。

（二）应急救援情况

6月10日9时45分许，辅助工被困后，任泳达组织现场人员采用人工清料救援。

10时10分许，消防救援人员到达事故现场，接管救援现场，采用人工清料救援。

12时10分许，营救出被困人员马新明，随即由救护车送往医院救治。经医护人员抢救无效死亡。

事故发生后，高新区党工委、管委会高度重视，第一时间成立工作组，赶赴现场全力做好事故调查和善后处理工作。事发地生产生活秩序正常，社会平稳。

三、事故造成的人员伤亡

马新明，男，回族，户籍地为新疆昌吉市二六工镇上三工村，为碧鸿建材辅助工。

四、事故原因

（一）直接原因

碧鸿建材一号生产线操作工刘东未按照岗位安全操作规程进行开机前安全条件确认，违规开启设备，造成辅助工马新明被卷入进料仓，导致机械伤害事故发生。

（二）间接原因

1.碧鸿建材安全生产责任制落实不到位，企业主要负责人、从业人员对各自的安全生产工作职责不清楚，且未按规定配备安全生产管理人员，企业安全生产工作管理混乱。

2.碧鸿建材在新员工上岗作业前，未落实“三级”安全教育培训工作。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致从业人员不掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.碧鸿建材未对安全风险较大的作业现场采取有效的安全管控措施，辅助工在上料皮带上清理作业时，未对设备主机电源进行挂牌上锁管理，导致操作工随意开启设备，造成辅助工被上料皮带卷入搅拌机上方进料仓。

4.碧鸿建材未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未采取技术管理措施及时发现并消除事故隐患。现场设备设施缺少安全防护措施，导致设备启动状态下将从业人员卷入搅拌机上方进料仓。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移交司法机关追究刑事责任人员

1.任泳达，中共党员，碧鸿建材总经理，为企业安全生产第一责任人。未有效落实企业主要负责人安全生产职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未按规定对从业人员开展安全教育培训工作，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。鉴于其行为涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2.刘东，群众，碧鸿建材一号生产线操作工，主要负责该公司搅拌站一号生产线主机操作。未落实本岗位安全生产工作职责，未按照岗位安全操作规程进行开机前安全条件确认，违规将设备开启，导致机械伤害事故发生，造成1人死亡。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议由碧鸿建材依照有关规章制度给予处分。鉴于其行为涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚人员

任泳达，中共党员，碧鸿建材总经理，为企业安全生产第一责任人。未有效落实企业主要负责人安全生产职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未按规定对从业人员开展安全教育培训工作，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五项之规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二、三款和第九十五条第一项之规定，建议由高新区管委会对其依法给予行政处罚。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、五项之规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二、三款和第九十五条第一项之规定，建议由高新区管委会对其依法给予行政处罚。

（三）对事故有关责任单位的处理建议

碧鸿建材未有效落实企业安全生产主体责任，未按规定配备安全生产管理人员，未落实从业人员“三级”安全生产教育培训工作，未对安全风险较大的作业现场采取有效的安全管控措施，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未采取技术管理措施及时发现并消除事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款、第二十八条第一款和第四十一条第一、二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由昌吉高新区管委会给予行政处罚。

（四）对监管部门责任人员的处理建议

1.周鹏，昌吉高新区安监局建材片区监管干部，未有效督促企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任，建议移交昌吉高新区纪工委依规予以处理。

2.杨鑫波，昌吉高新区建设管理局供应科科员，未有效督促企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任，建议移交昌吉高新区纪检监察组依规予以处理。

六、事故防范和整改措施建议

为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的发生，事故调查组提出如下防范措施：

（一）新疆碧鸿建材有限公司要落实企业安全生产主体责任。深刻汲取事故教训，举一反三，企业主要负责人应具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，配备专职或者兼职安全生产管理人员，扎实开展从业人员安全生产教育和培训，加大考核力度，保证作业人员具备必要的安全生产知识和技能。要建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时采取有效技术管理措施，发现并消除事故隐患。要对作业过程中危险有害因素进行全面辨识，加大对作业过程中的安全管控力度，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝“三违”现象发生。

（二）昌吉高新区建设管理局要高度重视建筑施工领域安全监管工作。立即向全园区建筑施工领域各有关单位召开警示教育大会，通报近期全国范围内建筑施工领域各类生产安全事故案例，提高园区建筑施工领域生产经营单位负责人的安全意识，结合高新区三年治本攻坚任务，重点对建设、施工、监理和商砼站等单位从企业资质、人员到岗履职、持证上岗情况、危大工程管理、现场作业安全等方面进行全覆盖排查，建立问题整改清单，并针对排查出的问题逐一整改销号，要严厉打击安全生产领域各种违法违规生产建设经营行为，有效遏制和防范各类生产安全事故发生。

（三）高新区各负有安全监管职责的部门要深刻吸取教训，常态化开展安全生产排查整治工作。各负有安全监管职责的部门要举一反三，深入排查整改问题隐患，做到真正防风险、除隐患、遏事故；要严格按照《关于印发<昌吉高新区安全生产委员会成员单位安全生产工作职责分工>的通知》（昌高安委发[2023]8号）要求，加大排查整治力度，特别是加强特殊作业、检维修作业、和外包作业活动等高危环节作业现场安全管理，防止和减少生产安全事故发生；各负有安全监管职责的部门要履行监督管理职责，对于企业在落实过程中存在违法违规行为的，依法依规从严处理，纳入年度重点监管企业名单；监督和指导企业全面落实安全生产主体责任，主动分析研判，查找短板弱项，切实从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。

                                                                                           新疆碧鸿建材有限公司“6·10”

                                                                                            一般机械伤害事故调查组     

                                                                                                   2024年8月30日