2023年10月12日17时许，新疆众合博达建筑劳务有限公司1名工人在原新疆新华能精密构架有限公司闲置厂区内的闲置厂房屋顶检查作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，高新区党工委、管委会高度重视，要求依法从快调查、严肃处理。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经高新区管委会批准，成立了由高新区安监局、建设管理局、组织部（人社局）、产业发展科技局、派出所、工会和腾飞片区等相关单位组成的新疆众合博达建筑劳务有限公司“10·12”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）对事故进行调查，并邀请昌吉州纪委高新区纪工委、昌吉州监委派出高新区监察组介入事故事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场核查、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.项目发包单位：新疆飞亚钢结构工程有限公司，成立于2008年5月7日，持有国家市场监督管理总局监制的合法营业执照，统一社会信用代码：91652301673431999D，注册资本：伍仟万元整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：2008年5月7日至无固定期限，法定代表人：毛春田。经营范围：钢结构安装工程，加工、销售：H型钢、C型钢、Z型钢、夹芯板、岩棉板、楼层版、彩钢板、塑钢窗。注册地址：新疆昌吉州昌吉高新技术产业开发区科技大道9号综合办公楼513室。

2023年8月28日通过昌吉州中级人民法院法拍取得原新疆新华能精密构架有限公司（以下简称“原新华能”）位于高新区辉煌大道的土地使用权及房屋、地上附着物、机械设备。2023年9月5日取得该产权所有权，为原新华能闲置厂区内的闲置厂房修缮工程项目发包单位。

2.项目承包单位：新疆众合博达建筑劳务有限公司，成立于2023年1月11日，持有国家市场监督管理总局监制的合法营业执照，统一社会信用代码：91652301MAC5J0XT4Q，注册资本：叁佰万元整，公司类型：有限责任公司（自然人独资），营业期限：2023年1月11日至无固定期限，法定代表人：郗彦林。经营范围：许可项目包含建筑劳务分包；建设工程施工；施工专业作业；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建筑智能化系统设计；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；住宅室内装饰装修。注册地：新疆昌吉回族自治州昌吉市青年南路乐活小镇13栋1单元2层028号（80区1丘13栋）。

（二）事故单位相关人员情况

1.毛春田，男，群众，1970年出生，系新疆飞亚钢结构工程有限公司法定代表人，任该公司总经理职务。为原新华能闲置厂区内的闲置厂房修缮工程项目发包单位负责人。

         2.何超，男，群众，1975年出生，系新疆飞亚钢结构工程有限公司分管安全生产和销售副总经理，为原新华能闲置厂区内的闲置厂房修缮工程项目发包单位代表。

        3.穆亚炜，男中共党员，1987年出生，系新疆飞亚钢结构工程有限公司安全员。

4.郗彦林，男，群众，1987年出生，系新疆众合博达建筑劳务有限公司法定代表人，为原新华能闲置厂区内的闲置厂房修缮工程项目承包单位负责人。

       5.郗珍满，男，群众，1983年出生，系新疆众合博达建筑劳务有限公司职工，为原新华能闲置厂区内的闲置厂房修缮工程项目承包单位检查作业现场带班班长。

         6.高晓东（死者），男，群众，1978年出生，系新疆众合博达建筑劳务有限公司职工，为原新华能闲置厂区内的闲置厂房修缮工程项目承包单位检查作业人员。

（三）项目进度情况

2023年10月7日，新疆众合博达建筑劳务有限公司法定代表人郗彦林与新疆飞亚钢结构工程有限公司分管安全生产、销售副总经理何超就原新华能闲置厂区内的闲置厂房修缮工程项目具体事项进行洽谈，施工作业主要为原新华能闲置厂区内的闲置厂房修缮，双方口头达成协议由新疆众合博达建筑劳务有限公司承包该工程。10月10日，双方签订安全管理协议。10月10日至12日，新疆众合博达建筑劳务有限公司法定代表人郗彦林安排郗珍满、高晓东等人在厂房修缮工程现场开展施工前的准备工作。截至事故发生时，双方未签订项目承包合同。

（四）事故现场勘察情况

事故发生于原新华能闲置厂区内东西走向闲置厂房内，房屋坐落于昌吉市昌高区13丘22幢钢结构车间。该厂房长169米、宽120米、檐高10.8米、屋脊高13.9米，共占地面积约2万平方米。事故发生地点位于该厂房房顶自东向西13米、由南向北63米处，房屋主体结构为钢结构厂房，房顶为玻璃丝绵夹芯板、厚约10公分，事故现场无视频监控设备。

                             图1 事故发生地平面示意图          

                             图2 事故现场厂房外景图

图3 事故现场厂房内部全景图

图4 事故现场厂房内部事故坠落地点图

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

1.事故前相关情况

10月7日，新疆众合博达建筑劳务有限公司法定代表人郗彦林与新疆飞亚钢结构工程有限公司分管安全生产、销售副总经理何超就原新华能闲置厂区内的闲置厂房修缮工程项目具体事项进行洽谈后，新疆众合博达建筑劳务有限公司职工入住新疆飞亚钢结构工程有限公司宿舍。

10月10日，双方签订《外包工程安全管理责任协议书》，新疆飞亚钢结构工程有限公司安全员穆亚炜进行了工人入场前的安全教育培训，要求检查作业人员在开展登高作业、临时用电作业等活动时，做好防护措施。

10月10日、11日，新疆众合博达建筑劳务有限公司现场带班班长郗珍满检查原新华能闲置厂区内的闲置厂房的周围和内部情况。

10月12日上午8时30分许，新疆众合博达建筑劳务有限公司现场带班班长郗珍满带领朱云飞、高晓东（死者）2人开展原新华能闲置厂区内厂房的检查作业。其中，朱云飞、高晓东（死者）2人主要对闲置厂房顶部进行检查，郗珍满在厂房内东侧检查电线。

2.事故发生时相关情况

10月12日17时许，现场带班班长郗珍满在原新华能闲置厂区内的闲置厂房内东侧检查电线时听到“咚”的一声，转头发现在距离厂房内东侧卫生间约13米处地面躺着1人，立即上前查看，确认是屋顶检查作业的高晓东，其头上戴有安全帽，身上系着安全带，有微弱呼吸，并喊高晓东，其没有回应，上方屋顶有一个孔洞。

（二）应急救援情况

17时08分许，郗珍满向新疆众合博达建筑劳务有限公司法定代表人郗彦林电话报告了现场事故情况。此时，在事故发生厂房附近清理围墙内杂草的新疆飞亚钢结构工程有限公司职工何旭辉，听到闲置厂房内传来嘈杂声，立即到现场，在厂房门口看到闲置厂房内有1人躺在地面，随即拨打了120急救电话。

17时19分许，郗珍满电话告知新疆飞亚钢结构工程有限公司安全员穆亚炜，新疆众合博达建筑劳务有限公司职工高晓东从原新华能闲置厂区内的厂房房顶坠落。

17时28分许，新疆飞亚钢结构工程有限公司总经理毛春田、副总经理何超、厂长焦帅毅、安全员穆亚炜、后勤主管侯雪丽到达现场。为争取救援时间，在场人员一起将伤者高晓东抬上小货车车厢计划送往新疆医科大学第一附属医院昌吉分院救治。

17时45分许，运送伤者高晓东的小货车刚驶出原新华能厂区西门，在高新区吉祥路与救护车相遇，医护人员立即对高晓东进行抢救。

18时05分许，经医护人员抢救后，宣布高晓东已无生命体征。

18时10分许，新疆飞亚钢结构工程有限公司安全员穆亚炜向高新区派出所、安监局及建设管理局电话报告事故相关情况。

接到事故报告后，高新区党工委、管委会第一时间成立工作组，赶赴现场全力做好事故调查和善后处理工作。事发地生产生活秩序正常，社会平稳。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡

高晓东，男，汉，甘肃省会宁县杨崖集乡北坪村庙川社6号，身份证号：620422197804192210。系新疆众合博达建筑劳务有限公司职工，是原新华能闲置厂区内的闲置厂房屋顶修缮工程项目检查作业人员。

（二）直接经济损失：共计132万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

新疆众合博达建筑劳务有限公司作业人员高晓东在原新华能闲置厂区内的闲置厂房房顶检查作业时安全意识淡薄，在作业现场无水平生命线且其安全带未系挂至固定点的情况下，违章冒险高处作业导致事故发生。

（二）间接原因

1.新疆众合博达建筑劳务有限公司未有效落实企业安全生产主体责任，对从业人员安全生产教育和培训流于形式。在工人入场前，以“班前会”替代“三级”安全教育培训,未进行安全技术交底，检查作业人员对作业现场安全风险重视不够，致使其对岗位安全风险认识不到位，未能保证其具备必要的安全生产知识和技能，未正确使用劳动防护用品。

2.新疆众合博达建筑劳务有限公司未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未采取技术管理措施及时发现并消除事故隐患。该公司承包的闲置厂房修缮工程项目检查作业现场管理混乱，未开展现场安全检查及隐患排查治理，导致工人在厂房房顶检查作业时，未设置供作业人员系挂安全带的水平生命线。

3.新疆众合博达建筑劳务有限公司对高处作业安全管控不到位，未安排专人进行现场安全管理，未确保安全措施落实到位。该公司未组织对高处作业存在的风险有害因素进行辨识，进行厂房房顶高处作业前，未制定相应的风险管控措施，高处作业人员未按照国家有关规定经专门的安全教育培训取得特种作业操作证上岗作业；作业过程中，未安排专人进行现场安全管理。

4.新疆飞亚钢结构工程有限公司未履行对承包单位安全生产管理职责，未对承包单位安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。未严格按照双方签订的《外包工程安全管理责任协议书》要求落实发包单位安全管理职责，在该工程管理过程中以巡查代替隐患排查，以口头安排代替安全交底；未督促承包单位开展风险辨识和隐患排查治理工作。

5.高新区腾飞片区未按照《关于印发<昌吉高新区安全生产委员会成员单位安全生产工作职责分工>的通知》（昌高安委发〔2023〕8号）要求有效落实属地安全管理职责，未及时发现所属片区无人居住企业的闲置厂房人员作业活动，未及时消除事故隐患。

（三）事故性质认定

经调查认定，新疆众合博达建筑劳务有限公司“10·12”一般高处坠落事故是因安全生产主体责任落实不到位、隐患排查治理职责落实不到位、高处作业安全管控不到位、未对从业人员开展“三级”安全教育培训和员工安全意识淡薄等原因造成的一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因事故死亡建议免于追究责任人员（1人）

高晓东，群众，新疆众合博达建筑劳务有限公司职工，在屋顶从事检查作业时安全意识淡薄，在作业现场无水平生命线且其安全带未系挂至固定点的情况下，违章冒险高处作业导致事故发生，对此次事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究相关责任。

（二）建议移交司法机关追究刑事责任人员（2人）

1.郗彦林，群众，新疆众合博达建筑劳务有限公司法定代表人，主要负责该公司生产经营全过程的管理工作，为企业安全生产第一责任人。未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未制定本单位安全生产规章制度，未组织本单位落实员工“三级”安全教育培训工作；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一、二、三、五项之规定，对事故发生负有领导责任。建议由高新区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定，建议由高新区管委会给予行政处罚。鉴于其行为涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

2.何超，群众，新疆飞亚钢结构工程有限公司分管安全生产和销售副总经理，为原新华能闲置厂区内的闲置厂房修缮工程项目发包单位代表。未履行安全管理人员职责，未依法对检查作业人员进行有效安全培训和教育，未对检查作业人员进行考核；未对新华能闲置厂区内的闲置厂房修缮工程现场及进行安全生产检查，未及时排查生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二、五项和第四十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由高新区管委会给予行政处罚。鉴于其行为涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。

（三）建议给予行政处罚人员（1人）

1.毛春田，新疆飞亚钢结构工程有限公司法定代表人，担任公司总经理，为企业安全生产第一责任人。未有效实施外包作业安全生产规章制度，未对外包单位作业人员开展安全教育培训工作，未督促、检查外包单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第二、三、五项之规定，对事故发生负有领导责任。建议由高新区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定，对其依法给予行政处罚。

（四）建议企业调查处理人员（1人）

1.郗珍满，群众，新疆众合博达建筑劳务有限公司，系原新华能闲置厂区内的闲置厂房修缮工程项目检查作业现场带班班长，主要负责项目现场管理工作。未履行安全管理人员职责，以“班前会”替代员工安全教育培训，未进行安全技术交底，致使检查作业人员对作业现场安全风险重视不够，岗位安全风险认识不到位，未能保证作业人员具备必要的安全生产知识和技能，未正确使用劳动防护用品；未及时排查生产安全事故隐患。对本次事故负有责任。建议由新疆众合博达建筑劳务有限公司进行处理。

（五）建议给予党纪政务处分人员（2人）

1.张伟忠，中共党员，昌吉高新区腾飞片区党总书记、片区长，未按照《关于印发<昌吉高新区安全生产委员会成员单位安全生产工作职责分工>的通知》（昌高安委发〔2023〕8号）要求有效落实属地安全管理职责，未及时发现所属片区无人居住企业的闲置厂房人员作业活动，未及时消除事故隐患。建议依据《中国共产党纪律处分条例》有关条款，由高新区管委会对其提醒谈话。

2.穆亚炜，中共党员，新疆飞亚钢结构工程有限公司安全员。主要协助分管安全生产副总经理对闲置厂区内的闲置厂房修缮工程项目开展安全生产管理工作。对检查作业人员未依法有效进行安全培训和教育；未对闲置厂房修缮工程项目开展风险辨识及隐患排查；对检查作业人员违章违规作业的问题失察；对本次事故负有责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》有关条款，由纪工委监察组根据调查报告追责问责。

（六）对事故有关责任单位的处理建议

1.新疆众合博达建筑劳务有限公司未有效落实企业安全生产主体责任，对从业人员安全生产教育和培训流于形式；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未采取技术管理措施及时发现并消除事故隐患；对高处作业安全管控不到位，未安排专人进行现场安全管理，未确保安全措施落实到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十三条和第四十五条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由昌吉高新区管委会给予行政处罚。

2.新疆飞亚钢结构工程有限公司。未履行对承包单位安全生产管理职责，未对承包单位安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。未严格按照双方签订的《外包工程安全管理责任协议书》要求落实发包单位安全管理职责，在该工程管理过程中以巡查代替隐患排查，以口头安排代替安全交底；未督促承包单位开展风险辨识和隐患排查治理工作。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由昌吉高新区管委会对其依法给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的发生，事 故调查组提出如下防范措施：

（一）新疆众合博达建筑劳务有限公司要落实企业安全生产主体责任。要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实企业安全生产主体责任，扎实开展从业人员安全生产教育和培训，加大考核力度，落实安全技术交底要求，保证作业人员具备必要的安全生产知识和技能。要建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时采取有效技术管理措施，发现并消除事故隐患。要对危险作业过程中危险有害因素进行全面辨识，加大对危险作业的安全管控力度，特种作业人员持证上岗，安排专人进行现场安全管理，确保安全措施落实到位。为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并督促从业人员按照使用规则佩戴、使用。

（二）新疆飞亚钢结构工程有限公司要切实落实外包方管理责任。必须树牢安全发展理念，吸取事故教训。要对厂区内外所有从业人员的生产作业活动开展风险辨识，落实对作业行为、环境要素、设备设施的安全检查，督促承包单位严格落实全员安全岗位责任制，严格落实外包作业现场的安全检查、教育培训等制度，全面、深入、彻底排查从业人员“三违”行为。加强作业现场组织领导和监督检查的力度，对外包方安全生产工作统一协调、管理，及时发现和消除事故隐患，切实加强承包单位作业现场的管理。

（三）昌吉高新区管委会要提高政治站位，主动履职，举一反三，加强各行业领域安全管理工作。一是研究制定《昌吉高新区安全生产大排查大整治实施方案》，压紧压实管委会领导班子、监管部门、片区属地管理及企业四方责任，落实重点行业领域高危活动监管职责，及时消除事故隐患。二是要将无人从事生产经营活动闲置厂区安全监管工作摆在更加突出的位置，加大打非治违力度，严禁未经审批擅自非法违法开工建设行为；严格执法，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工。三是督促施工承包单位和发包单位落实各自安全生产主体责任，深入细致开展建筑领域风险辨识和隐患排查治理工作，确保隐患问题整改落实到位。四是各部门、各片区要按照《关于印发<昌吉高新区安全生产委员会成员单位安全生产工作职责分工>的通知》（昌高安委发〔2023〕8号）要求有效落实安全管理职责，深入排查整改问题隐患，做到真正防风险、除隐患、遏事故。